急诊日志：急性脑梗

今天早上刚到医院，夜班医生就给我转过来一个急性脑梗的老大爷，这个大爷早上起来的时候还一切正常，自己还出去散了会步，但是回到家之后就突然出现了右侧胳膊、腿无力的症状，连走路都十分吃力，由于老人这两年已经不止一次得过脑梗，于是赶紧在家属的陪同下来到医院治疗。

我接诊了这个患者，夜班医生已经给他拍了片子也抽了血，省去了我不少事。此刻的老人除了肢体无力没有其它不适，脑病科的同事也已经来到我们科会诊，正在和家属交代溶栓治疗的一些事项。

我问老人“您平时抽烟、喝酒吗？”

老人说“我既不抽烟也不喝酒，就是平时血压高，但是一直在吃药”。

我看了看监护上的血压，血压也是正常的，应该说吃药控制得还不错。

我有点疑惑，老人既不抽烟又不喝酒，血压吃药也控制得还不错，而且平时也挺注意运动锻炼，为什么这两年反复发生脑梗呢？

这时候护士递给我了我一份心电图，是刚给老人做的。

我接过图一看，心电图上显示老人有房颤。

我问老人“老爷子您以前有过房颤吗？”

老人回答“有房颤，以前每次一做心电图大夫都说我有房颤”

“那您去心内科看过吗？有没有吃抗凝药？”

老人回答“没有啊，我也没觉得心里怎么难受就没看过”。

我告诉他“虽然您的房颤没有什么症状，但是长期的房颤是有血栓风险的，您的脑梗很可能就与房颤有关，所以住院期间一定要把您之前就有房颤的问题跟医生说一下，您这种情况是需要抗凝治疗的”。

老人点点头说“我知道了”。

接下来我们为老人进行了溶栓治疗，溶栓的过程也很顺利，老人没有发生出血，离开急诊转去住院的时候肌力也恢复了一些，可以说治疗比较及时，效果也不错。

这个老人发生多次脑梗应该说很可能与他的房颤有关，房颤本身是一种心律失常，通常的表现为心律不齐，有些患者在房颤急性发作的时候会伴随着心室率升高，因此常常会有心慌、胸闷甚至胸痛症状，一般这样的患者都会及时到医院就诊，治疗也比较及时。

但是还有些慢性或者永久性房颤的患者，平时并没有太严重的症状，就是在摸脉搏或者测量血压的时候发现心律不齐，由于没有明显的不舒服，所以很多人也就没当回事，没有及时去医院治疗。

但其实房颤有一个非常大的风险，就是血栓！当心房的纤维发生持续的颤动时，心房就不能像正常情况下那样收缩和扩张，因此血液在心脏内的流速就会减慢，时间久了（48小时以上）就可能会形成心脏内血栓。这个血栓一旦脱落会随着动脉系统进入脑血管，比如大脑中动脉系统，血栓把脑血管堵住就会发生急性脑梗，所以房颤也是导致脑梗发生的一个很重要的原因。

如何预防房颤带来的血栓风险呢？高危患者主要还是要依靠抗凝药物，最常用的比如华法林（注意，抗凝药物和阿司匹林这样的抗血小板药不是同一类药），在使用抗凝药的基础上定期复查凝血功能（监测INR数值），这样才能有效预防房颤带来的血栓风险。

像这个老大爷，他有高血压病史，也有脑梗病史，按照血栓风险评估两项加在一起可以评3分，他本身就属于高危患者，同时又没有其他的高出血风险，按道理是需要抗凝治疗的，但是由于自己不懂，也没去专科看过，所以才一直没有接受抗凝治疗，这种情况就有可能会导致脑梗反复发作。